Vereinbarten Termin bestätigen / absagen

Bitte bestätigen Sie uns Ihren telefonisch vereinbarten 1. Behandlungstermin bzw. sagen Sie einen nicht wahrnehmbaren Termin mindestens 24h vorher ab!
Nicht abgesagte Termine werden in Rechnung gestellt.

Sollte uns Ihr Rezept noch nicht vorliegen, können sie dies als Datei in diesem Formular oder per Fax an: 03722 591375 senden.

Bitte tragen Sie hier Ihre Angaben ein (* Pflichtfeld):

Der Termin findet statt in:*

Ihre Daten


Rezept beifügen

Bitte senden Sie uns hier ggf. Ihr Rezept als Datei, falls uns dieses noch nicht vorliegt.  

Dabei sind nur folgende Dateiformate zulässig: jpg, jpeg, gif, png oder pdf. Die Dateigröße darf 3 MB nicht übersteigen.


Wichtiger Hinweis*
Datenschutz-Hinweis*
Was ist die Summe aus 1 und 5?